La sindrome delle apnee ostruttive nel sonno, chiamata anche OSAS (dall’acronimo inglese obstructive sleep apnea syndrome), è un disturbo respiratorio frequente, caratterizzato da russamento e apnee durante il sonno e da sonnolenza diurna, che può essere associato a un aumentato rischio di aritmie cardiache e scompenso cardiaco

Può essere dovuto a cause ostruttive locali o a un alterato controllo del respiro per disturbi neurologici centrali.

Esistono due tipi di apnea notturna:

Apnea ostruttiva del sonno
Apnea centrale del sonno

Quali sono le cause

La sleep apnea ostruttiva è dovuta a una temporanea e ripetitiva ostruzione, parziale o totale, delle vie aeree superiori (dove passa l’aria che respiriamo) per il rilassamento dei muscoli della parte posteriore della gola, che determinano l’apertura della faringe e lo spostamento della lingua in avanti, e che nel sonno perdono il loro tono. La conseguenza è una respirazione non adeguata con russamento, apnee e una riduzione del contenuto di ossigeno nel sangue. Dopo ciascun episodio di apnea ostruttiva, la riapertura delle vie aeree avviene grazie alla reazione del sistema nervoso centrale, che, avvertito da sensori centrali e periferici delle alterazioni in corso, pur di respirare rinuncia alla continuità del sonno ordinando un microrisveglio, per ridare tono ai muscoli e riaprire la faringe. La sleep apnea ostruttiva è favorita dalla presenza di alcuni fattori di rischio quali il sovrappeso e l’obesità (che causano accumulo di grasso nella lingua e nei tessuti vicini), la presenza di vie aeree strette (per anomalie congenite ossee con mandibola piccola o lingua retroposta, o acquisite da ingrandimento di tonsille o adenoidi e prolasso o ipertrofia dell’ugola), un’ampia circonferenza del collo, il sesso maschile, l’età avanzata, la familiarità, il fumo, l’utilizzo di alcool (soprattutto prima di andare a dormire) o di sedativi e sonniferi, che possono rilassare la muscolatura della gola.

La sleep apnea centrale si verifica perché il cervello non trasmette segnali corretti ai muscoli della respirazione. Questo porta a una temporanea apnea (si smette di respirare per un breve periodo di tempo) che induce il risveglio e una breve sensazione di affanno (respiro periodico). L’invio di segnali non corretti dal cervello ai muscoli della respirazione è favorito dalla presenza di età avanzata, di problemi cardiaci come lo scompenso cardiaco, dall’utilizzo di oppiacei e da un pregresso ictus.

Quanto è diffusa

La sleep-apnea ostruttiva è più diffusa di quella centrale. È più frequente in alcune condizioni geneticamente determinate con alterato sviluppo cranio-facciale (sindrome di Down o di Marfan), ma anche nell’acromegalia e nell’ipotiroidismo.
La sleep apnea ha una prevalenza tre volte superiore fra gli uomini rispetto alle donne, con un rischio doppio degli uomini di sviluppare la malattia, a causa delle differenze anatomiche e funzionali delle vie aeree superiori, della diversa morfologia cranio-facciale, della diversa risposta ventilatoria al risveglio e della diversa adiposità. Il rischio di avere episodi di sleep apnea aumenta con l’età, stabilizzandosi dopo i 65 anni; di solito compare nel sesso maschile fra i 40 e i 50 anni, mentre nelle donne si manifesta fra i 50 e i 60 anni, dopo la menopausa, probabilmente per il cambiamento nella distribuzione della adiposità.
La prevalenza di sleep apnea negli obesi è doppia rispetto ai soggetti normopeso, in particolare è più alta nei soggetti con rapporto vita/fianchi elevato (obesità centrale) con un aumento della circonferenza del collo (>43 cm). Il fumo triplica la possibilità di soffrire di sleep apnea. Questa malattia si trova nel 40-60% dei pazienti con patologie cardiovascolari e nel 40-50% dei diabetici di tipo II.
Il consumo di alcool induce aumento degli episodi di apnea notturna, soprattutto negli uomini e nelle donne dopo la menopausa; analogamente possono agire i farmaci miorilassanti.
Infine, la forma centrale, dovuta a un non corretto input dal cervello ai muscoli della respirazione, è maggiormente diffusa negli anziani e nei pazienti con pregresso ictus o scompenso cardiaco

Nell’apnea centrale nel sonno, il tronco encefalico non risponde in maniera adeguata alle variazioni dei livelli di anidride carbonica. Di conseguenza, quando dormono, i soggetti che soffrono di apnea centrale nel sonno possono presentare pause nella respirazione o respirare meno profondamente e più lentamente rispetto alla norma. Esistono numerosi fattori che possono compromettere l’invio di segnali respiratori appropriati da parte del tronco encefalico. Ad esempio, il tronco encefalico potrebbe essere stato interessato da un ictus o da un’infezione cerebrale (encefalite), oppure presentare un difetto congenito. L’apnea centrale del sonno può essere causata dai farmaci oppiacei, usati per alleviare il dolore e da numerosi altri farmaci, nonché dalla permanenza ad altitudini elevate. Questa patologia può manifestarsi nelle persone affette da insufficienza cardiaca. Molto raramente, l’apnea centrale del sonno è dovuta a un tumore cerebrale. Diversamente dall’apnea ostruttiva del sonno, l’apnea centrale del sonno non è determinata dall’obesità.

I fattori che aumentano il rischio di apnee notturne ostruttive sono il sovrappeso, l’abitudine al fumo di sigaretta, la circonferenza del collo, la congestione nasale (associata potenzialmente a deviazioni del setto, polipi nasali, allergie), l’assunzione di alcool e sedativi, il sesso maschile e l’età avanzata.

Come si manifesta

I sintomi principali e più frequenti sono rappresentati da russamento nel sonno e sonnolenza durante il giorno.

Il russamento di solito è più forte quando si dorme supini e meno quando ci si gira su un fianco. Si può russare solo qualche notte ogni tanto; col passare del tempo, però, accade più spesso.
Durante il sonno il russamento, molto rumoroso e che inizia fin dalle prime fasi di sonno, è intermittente e diventa sempre più intenso fino a che è interrotto da episodi di blocco della respirazione (apnee); dopo queste pause, si ansima o si boccheggia per poi russare di nuovo, iniziando un nuovo identico ciclo. In tutto ciò, non ci si sveglia, quindi non ci si rende conto di avere problemi e non si è in grado di stimare la gravità del disturbo. Spesso sono i familiari o il partner a notare per primi che c’è qualcosa che non va. Si può però avere difficoltà a prendere sonno, risvegli improvvisi con sensazione di soffocamento, sudorazioni, tachicardia, irrequietezza, e frammentazione del sonno; al risveglio si può manifestare mal di testa (cefalea) e sensazione di bocca asciutta o mal di gola. La nicturia (minzione frequente notturna) è causata dal rialzo pressorio e dal sonno più superficiale, con maggiore percezione dello stimolo.

Attenzione però: russare non significa necessariamente soffrire di sleep apnea.

A causa della cattiva qualità e della frammentazione del sonno profondo, soprattutto di quello REM, di giorno si manifestano problemi che possono interferire con la vita di relazione, specie un’eccessiva sonnolenza, alla quale però facilmente ci si abitua, minimizzandola, con veri e propri colpi di sonno e marcato rischio di incidenti stradali o sul lavoro. Tra gli altri sintomi vi sono riduzione delle prestazioni lavorative, della memoria e della capacità di concentrazione e di apprendimento, affaticamento, disturbi del tono dell’umore, irritabilità, depressione, sbalzi d’umore o alterazioni della personalità, riduzione della libido e impotenza.

Nei bambini, l’apnea nel sonno può causare iperattività, problemi scolastici, irascibilità o comportamento ostile.
È opportuno parlare col medico se si sospetta di avere questi problemi.

I principali sintomi della sindrome delle apnee notturne sono:

Russamento
Sonnolenza diurna e sonno improvviso
Riflessi lenti
Mancanza di concentrazione
Risvegli bruschi con sensazione di soffocamento
Risvegli con bocca secca e mal di gola
Disturbo del sonno e dispnea notturna
Cefalea
Mal di testa mattutino
Impotenza sessuale
Diminuzione della libido

Inoltre, le apnee notturne tendono a peggiorare l’umoredelle persone che ne sono affette, causando condizioni, come:

Sbalzi d’umore
Irritabilità
Depressione

Come si fa la diagnosi

Si definisce “apnea” un’interruzione del respiro della durata di almeno 10 secondi, indipendentemente dalla presenza o meno di desaturazione, cioè di un calo dell’ossigeno nel sangue; si definisce invece “ipopnea” una riduzione del flusso respiratorio di almeno il 50%, accompagnata da desaturazione di ossigeno nel sangue e di aumenti improvvisi della frequenza (arousal) del tracciato elettroencefalografico (EEG). Il numero di apnee e di ipopnee di durata superiore a 10 secondi per ora di sonno prende il nome di indice di apnea-ipopnea (AHI in inglese) e definisce la gravità della sindrome: lieve tra 5 e 14, moderata tra 15 e 29, marcata da 30 in su.

Il sospetto diagnostico può essere formulato nei soggetti che lamentano sonno agitato, sonnolenza durante il giorno, addormentamento alla guida, emicrania al risveglio e in cui i familiari riferiscono russamento.

Nei soggetti a basso rischio di avere delle apnee si può effettuare una saturimetria notturna, eseguibile a domicilio del paziente, che consiste nel monitoraggio della saturazione di ossigeno nel sangue. Questo esame può selezionare i pazienti da avviare agli accertamenti successivi.
L’esame indispensabile per effettuare una diagnosi di certezza si chiama Polisonnografia, che si esegue generalmente trascorrendo una notte in ospedale. L’esame consiste nella registrazione durante il sonno di una serie di parametri cerebrali, respiratori, muscolari e cardiaci e prevede il posizionamento di sensori sulla testa e sulle gambe, delle fasce toraco-addominali, un sondino nel naso, un sensore al dito ed elettrodi sul torace.

Le complicanze cardiache

Una sleep apnea si può osservare in molti pazienti con patologie cardiovascolari, ma d’altro canto queste ultime, come si verifica in particolare nei pazienti con precedente ictus e scompenso cardiaco, possono causare o complicare la sleep apnea.

Nelle persone che soffrono di apnee notturne, al contrario dei soggetti sani, i ripetuti microrisvegli aumentano il tono simpatico e questo comporta che la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa non si abbassano durante la notte: si registrano continui sbalzi pressori e la percentuale di ossigeno che arriva al cervello può scendere fino al 60%, di molto inferiore al valore normale (90%). Questa condizione di desaturazione, a volte anche prolungata, anche se non tale da portare problemi acuti, produce nel tempo uno stress persistente sul sistema cardiovascolare aumentando il rischio di ipertensione arteriosa aritmie, scompenso cardiaco, ipertensione polmonare di tipo III ed episodi ischemici cardiaci e cerebrali.

La sleep apnea altera anche il normale ritmo circadiano pressorio: i valori tensivi non si riducono di notte (fenomeno non dipper) e questo si associa a un maggior rischio di complicanze cardiovascolari.
Circa il 20% dei pazienti con sleep apnea presenta episodi notturni di angina e/o segni di ischemia miocardica silente all’elettrocardiogramma

L’apnea notturna, prevalentemente nella forma centrale, è molto rappresentata (> 50%) anche nei pazienti con scompenso cardiaco e si associa a un’aumentata mortalità: gli episodi di ipercapnia ed ipossiemia intermittenti, infatti, stimolano reazioni emodinamiche (ostacolo allo svuotamento cardiaco), chimiche ed infiammatorie (intolleranza glucidica e stress ossidativo) che contribuiscono alla progressione dello scompenso cardiaco cronico.

Le apnee ostruttive favoriscono anche le aritmie e sono associate ad un aumentato rischio di morte improvvisa aritmica, favorita dall’alta variabilità notturna della frequenza cardiaca. Durante l’apnea, l’ipertono vagale predispone a bradicardia e a blocchi atrioventricolari (10%), mentre l’ipertono simpatico successivo facilita la comparsa di fibrillazione atriale parossistica (che è oltre 4 volte più frequente rispetto alla popolazione generale, più facilmente recidivante e più difficile da trattare), extrasistolia ventricolare e brevi episodi di tachicardia ventricolare.

Come si cura

Il trattamento delle apnee ostruttive consiste nell’aumentare la pressione all’interno delle vie respiratorie in maniera da mantenerle costantemente aperte ed evitando il loro collasso (chiusura) che è responsabile delle apnee.

Consigli:

Perdere peso
Smettere di fumare
Ridurre il consumo di alcool
Evitare sedativi e pillole per dormire
Fare esercizio fisico regolarmente
Evitare caffeina e pasti pesanti prima di andare a dormire
Mantenere regolari le ore di sonno

In una prima fase, soprattutto per le forme lievi di apnee notturne, il solo calo ponderale potrebbe rivelarsi efficace. Gli studi hanno dimostrato che una riduzione del peso corporeo del 10-15% porta a una riduzione di circa il 50% dell’indice di gravità delle apnee notturne in pazienti maschi moderatamente obesi.

MAD (dispositivo di avanzamento mandibolare). Si tratta di un dispositivo che si applica all’interno della bocca come fosse un normale apparecchio ortodontico, utile per portare in avanti la mandibola e la lingua durante il sonno, in modo da aumentare lo spazio nella parte posteriore della gola.

Un trattamento di prima linea prevede un’applicazione continua di aria a pressione positiva (in inglese CPAP), erogata al paziente da un apparecchio a turbina attraverso una maschera nasale od oronasale, realizzando un vero e proprio flusso di aria compressa che tiene ben aperta la faringe.

Questa terapia, dopo aver identificato la pressione di esercizio necessaria, è in grado di ridurre drasticamente o abolire le apnee ostruttive, con notevole miglioramento della sintomatologia; in una minoranza di casi, però, non viene accettata o tollerata dal paziente. Se i medici e i tecnici aiutano i pazienti a trovare un dispositivo che si adatti al meglio alle loro esigenze e li incoraggiano a usarlo, è più probabile che la CPAP abbia successo a lungo termine.

In alcuni casi, in cui le apnee si associano a grave insufficienza respiratoria, può essere necessario usare la BiPAP che, a differenza della CPAP, eroga due livelli di pressione diversi. In casi meno gravi, o caratterizzati da alterazioni anatomiche delle prime vie aeree, può essere sufficiente posizionare un dispositivo odontoiatrico chiamato Byte, che avanzando la mandibola o la lingua amplia lo spazio aereo faringeo riducendo le apnee. Raramente sono presenti malformazioni anatomiche tali da richiedere un intervento chirurgico. Molto spesso le persone che soffrono di sleep apnea sono obese e quindi ogni terapia “meccanica” deve associarsi a una dieta e a un programma di esercizi fisici finalizzati a ottenere un adeguato calo ponderale, anche se in alcuni casi può essere necessario il ricorso alla chirurgia bariatrica.

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