FIBRILLAZIONE ATRIALE

La fibrillazione atriale è la più comune forma di aritmia cardiaca, ed è caratterizzata dalla presenza di un’attività elettrica atriale disorganizzata, molto rapida e meccanicamente inefficace (l’atrio non si contrae in maniera ritmica e coordinata con l’attività dei ventricoli).

L’incidenza di questa aritmia nella popolazione si aggira intorno all'1%, ma aumenta con l’aumentare dell'età, raggiungendo il 6% nelle persone con più di 60 anni.

La fibrillazione atriale può essere:

• Parossistica, quando si interrompe entro 7 giorni da sola o dopo terapia
• Persistente, quando dura piu’ di 7 giorni
• Persistente di lunga durata, quando dura piu’ di un anno prima che si scelga la strategia di controllo del ritmo
• Permanente, quando i trattamenti standard non sono in grado di interromperla.

Essa può essere la conseguenza di problemi cardiaci quali valvulopatie, malattie del muscolo cardiaco (miocardite, cardiomiopatie), cardiopatie congenite, infarto miocardico o altri disturbi quali ipertensione, malattie della tiroide, embolia polmonare.

Può inoltre essere dovuta all’assunzione di farmaci quali ad esempio i diuretici che possono determinare disturbi elettrolitici come la carenza di potassio fondamentale per l’omeostasi cellulare.

Una causa frequente è l’abuso etilico, tant’è che molti episodi insorgono durante il weekend, quando generalmente il consumo di alcool è maggiore. L’aritmia può insorgere anche subito dopo un intervento cardiochirurgico, a causa di alterazioni degli elettroliti e dello “stress” subito dal cuore. Talvolta, in particolar modo nei soggetti giovani ma anche in fasce di età più avanzate, non è possibile individuarne una precisa causa (fibrillazione atriale idiopatica).

Durante l’aritmia viene a mancare, come detto, un’efficace contrazione atriale. Le camere atriali sono praticamente immobili e progressivamente si dilatano. L’attività elettrica atriale rapida (fino a > 400/min.) viene condotta come di consueto ai ventricoli attraverso il nodo atrio-ventricolare, che filtra e riduce la frequenza degli impulsi che lo attraversano. La frequenza ventricolare risulta essere comunque elevata, in genere intorno ai 150-160 battiti al minuto in assenza di terapia, con frequenze istantanee che possono superare i 200/min.

Le conseguenze della perdita della funzione meccanica dell’atrio e quindi del suo contributo al riempimento del ventricolo, variano da soggetto a soggetto.

In assenza di cardiopatia organica una fibrillazione atriale parossistica di breve durata (ore) è in genere ben tollerata, senza alcun risentimento emodinamico (la pressione arteriosa si mantiene normale e l’unico sintomo avvertito dal soggetto può essere un fastidioso senso di palpitazione). In caso di cardiopatia organica associata, l’insorgenza di questa aritmia può portare invece a un più rapido deterioramento del compenso cardiaco.

Quindi, mentre in alcuni casi l’aritmia non incide su quantità e qualità di vita, in altri si può avere un peggioramento della prognosi e della qualità di vita.

In conseguenza della perdita della capacità contrattile e dell’ingrandimento degli atri, la velocità del sangue nelle camere atriali destra e sinistra diminuisce sensibilmente. Questo rallentamento può portare alla formazione di aggregati di cellule e proteine del sangue (trombi).

Se questi trombi rimangono a livello atriale non creano problemi, ma spesso parti di essi (emboli) entrano improvvisamente in circolo andando a finire a livello polmonare (embolia polmonare), al cervello (ictus), a livello dei vasi intestinali (infarti intestinali) o renali (infarti renali), degli arti (occlusione acuta con ischemia dell'arto colpito), a livello cardiaco (infarto miocardico acuto) o di qualsiasi altro organo.

In presenza di fibrillazione atriale i sintomi sono estremamente variabili.

Alcuni pazienti non accusano alcun disturbo, altri percepiscono batticuore rapido e improvviso.

Altri ancora sentono di fare fatica a respirare (dispnea), si sentono stanchi o accusano dolore toracico. Nei pazienti che già avevano altri problemi cardiaci, l’insorgenza della fibrillazione atriale può addirittura portare alla comparsa di scompenso cardiaco, edema polmonare e richiedere il trattamento urgente in regime di ricovero ospedaliero.

In alcune situazioni in cui il paziente non avverte disturbi e compaiono alla TAC encefalo esiti di probabile lesioni ischemiche, l’ECG Holter non sempre aiuta per la brevità della registrazione; pertanto, servono monitoraggi piu’ lunghi per evidenziare l’aritmia e iniziare la terapia anticoagulante

Il riconoscimento dell’aritmia talvolta è assai facile. In presenza dei sintomi precedentemente descritti, basta controllare il polso. Se si riscontrasse un polso irregolare e tachicardico (che va in fretta), la diagnosi di fibrillazione atriale è molto probabile.

Talvolta però il paziente non accusa nessun sintomo e quindi il riconoscimento dell’aritmia può avvenire casualmente eseguendo un elettrocardiogramma per altri motivi oppure in occasione di un ricovero per una complicanza della aritmia (ictus).

Per la conferma del sospetto clinico è indispensabile, comunque, l’esecuzione di un elettrocardiogramma.

La fibrillazione atriale può essere parossistica con episodi saltuari, spesso in grado di risolversi spontaneamente, ma a volte essa richiede il trattamento con farmaci o altri mezzi per ripristinare il normale ritmo (ritmo sinusale). In presenza di sintomi particolarmente rilevanti il ripristino del ritmo può rivestire carattere di urgenza.

In assenza di sintomi invalidanti e in particolari condizioni cliniche può anche essere accettabile la persistenza della fibrillazione atriale (fibrillazione atriale permanente).

Entro 48 ore dall’insorgenza dell’aritmia è possibile ripristinare senza indugi il ritmo sinusale, perché la probabilità che si siano già formati trombi atriali è bassissima. É quindi raccomandabile rivolgersi al più presto al Pronto Soccorso, almeno nei casi in cui l'inizio della aritmia è reso riconoscibile dai sintomi. Qualora non si possa essere certi del momento di insorgenza dell’aritmia o si sia certi che l’aritmia sia presente da più di 48 ore, è necessario instaurare un’adeguata terapia anticoagulante per 3-4 settimane prima di tentare di ripristinare il ritmo sinusale, cosa che prolunga e complica il trattamento. Anche dopo il ripristino sara’ necessario continuare per un periodo con l’anticoagulante e successivamente si valuterà in base al rischio embolico ed al rischio di recidive aritmiche se continuare o meno tale terapia.

Cardioversione

Per ripristinare il ritmo cardiaco il medico potrà consigliarle la terapia farmacologica o una cardioversione elettrica.

La cardioversione con i farmaci è più spesso efficace quando eseguita nelle prime ore dopo l’insorgenza dell’aritmia. Generalmente si tratta di farmaci antiaritmici da somministrare per via endovenosa ed è richiesto quindi il ricorso al Pronto Soccorso. In casi molto selezionati è possibile anche tentare di interrompere l’aritmia a domicilio con farmaci già testati ed assunti per bocca.

La cardioversione elettrica consiste invece nell’erogare una corrente ad alta energia alla superficie esterna del torace, previa una breve sedazione e/o anestesia che “azzerando” l’attività elettrica cardiaca, favorisce il ripristino del ritmo sinusale regolare. La manovra non presenta rischi sostanziali e può tranquillamente essere eseguita in regime di Day Hospital o Day Service. Quando la fibrillazione atriale è insorta da più di 48 ore o da un tempo imprecisato è però necessario che il sangue sia “scoagulato” con i farmaci anticoagulanti orali da 4 settimane e per almeno un altro mese dopo la cardioversione per evitare la formazione di coaguli. In alcuni casi è possibile eseguire una cardioversione anche se insorta da più di 48 ore, dopo esecuzione di un ecocardiogramma condotto per via transesofagea che permette di escludere la presenza di trombi, il tutto sempre seguito da terapia con anticoagulanti per almeno3-4 settimane dato lo “stunning” atriale.

La profilassi delle recidive

Dopo la cardioversione elettrica o farmacologica, la fibrillazione atriale ha un’elevata propensione a ripresentarsi (recidiva).

La profilassi delle recidive può essere anch’essa di due tipi: farmacologica e non farmacologica. Il tuo medico ti potrà suggerire quale strategia è più opportuna, e quale farmaco utilizzare.

Profilassi farmacologica: si effettua con la somministrazione di farmaci antiaritmici da assumere regolarmente alle dosi ed al numero di somministrazioni prescritte. I farmaci oggi più utilizzati sono: la flecainide, il propafenone, il sotalolo, il dronedarone e l’amiodarone. Questi farmaci hanno una efficacia relativa: la recidiva della fibrillazione atriale si verifica entro un anno in circa la metà dei casi. Questi farmaci possono avere anche effetti collaterali importanti.

Profilassi non farmacologica: si effettua un intervento chiamato ablazione.

L’ablazione

In casi selezionati potrà essere proposto un trattamento ablativo come soluzione al problema della fibrillazione atriale recidivante; esistono tecniche diverse che sostanzialmente mirano ad isolare elettricamente il tessuto cardiaco ritenuto responsabile della fibrillazione atriale. Tale procedura non è semplice ed il successo della stessa viene riportato intorno al 70% dei casi. Complicazioni, raramente molto gravi, sono riportate nel 3 o 4% dei casi.

I soggetti che più si giovano di tale procedura sono coloro che, ragionevolmente giovani, non hanno cardiopatia associata, presentano un atrio sinistro non dilatato o solo lievemente dilatato e presentano forme parossistiche di fibrillazione atriale

Il trattamento per controllare la frequenza

Quando la fibrillazione è in atto, o quando il medico valuta che essa è divenuta “permanente” (perché non vi sono molte possibilità di ripristinare il ritmo sinusale) è necessario somministrare farmaci per far sì che la frequenza cardiaca non sia eccessivamente elevata: tali farmaci sono i betabloccanti, i calcio-antagonisti, la digitale e a volte l’amiodarone, da utilizzare con cautela.

Se non è possibile mantenere un buon controllo della frequenza con i farmaci e l’elevata frequenza determina gravi sintomi, è possibile, intervenire con la procedura di “ablate and pace” (fai l’ablazione e stimola il cuore): attraverso una manovra invasiva, con uno speciale catetere inserito nella vena femorale e spinto fino al cuore, si crea una piccola lesione al nodo atrio ventricolare, procurando quindi un blocco atrio ventricolare del cuore e si impianta preventivamente uno stimolatore cardiaco (pacemaker) che da quel momento “guida” la funzione cardiaca con una adeguata frequenza.

Solo in alcuni casi è possibile attuare un’efficace prevenzione della fibrillazione atriale. Nei pazienti affetti da valvulopatie o da alcune cardiopatie congenite, qualora indicato, si può eseguire l'intervento chirurgico prima che gli atri si dilatino eccessivamente. La dilatazione atriale è infatti un fattore che favorisce l’insorgenza dell'aritmia. Un adeguato controllo pressorio così come l’evitare di assumere quantità eccessive di alcool sono accorgimenti utili per prevenirla.

La terapia anticoagulante è una terapia di lunga durata e la sua modifica per interventi chirurgici banali o complicati richiede il consulto del medico in quanto una sospensione incongrua puo’ portare a complicanze importanti per il paziente.

LA FIBRILLAZIONE ATRIALE